扁桃腺炎における医療保険の手術給付金について

給付金対象になる手術、ならない手術

医療保険を選ぶ際にまず見るのが、入院した際の給付金。1日当たりどれくらいの金額が支給されるのか…いわゆる入院給付金を目安にして選ぶ人がほとんどではないでしょうか。ですが、医療費にかかる費用の中で一番大きいのは、実は入院ではなく手術にかかる費用。じゃあ手術給付金を目安に選べばいいのかというと、それが絶対ではありません。なぜなら、手術給付金については入院よりも制限がちょっと厳しいものとなっているのです。

 

手術給付金は、手術の種類や保険会社の規定によって異なります。しかも、すべての手術が給付金対象となるわけではありません。多くの人が、手術をすればそれに見合った高額な(手術台に匹敵するような)給付金が必ずもらえると思っている人は多いですが、実はそうではなく、もらえる手術ともらえない手術とあるのです。

 

保険会社と契約を結ぶ際には、契約書(約款)が交わされます。そこにはいろいろと細かい保険金給付について書かれているわけですが、手術については「治療を目的に、専用器具などを用いて生体の切断、摘除などをおこなう事」と定義されており、保険が適用される手術についても指定されています。

 

○扁桃腺摘出術
扁桃腺摘出術は、手術給付金対象外になることがほとんど。

 

○数十年前に加入した保険
給付金の支払い対象については、保険を契約したときに交付される約款に基づいて決められます。なので、古い契約の場合では、今の医療現場とずれていることも…。つまり、新しい保険では当たり前に給付を受けているものが、古い保険では適用外になっていることもあるのです。医療現場は常に進化しているので、あまりにも古い保険では対応できなくなってしまうのです。


手術給付金対象外の手術

扁桃腺摘出術は手術給付金の対象外になっていることがほとんど。では、他にも対象外となっている病気は何があるでしょうか?

 

○皮膚良性腫瘍の手術や皮下腫瘤摘出術、創傷処理
○手指・足指の手術、外傷を縫う手術、埋め込んだ金具などを抜く手術(抜釘術)
○胃ポリープ・大腸ポリープの生検
○子宮頸管ポリープの切除術
○神経ブロック(注射による麻酔)
○インプラント義歯、抜歯
○美容整形上の手術
○吸引や穿刺など
○膿瘍切開排膿
○鼓膜切開、鼓膜穿孔閉鎖術

 

多くの保険会社では、上記の手術はほぼ給付対象外となっています。保険会社によって違いますので約款で確認するとと共に、わからない事は保険会社に問い合わせると安心です。

 

また、同じケガや病気が原因で、同じ日に2回手術をおこなった場合には、支払い倍率が高いほうが適用されるものとなります。さらに、施術の開始から60日間に1回といった給付回数を限定するものもあり、ファイバースコープによる臓器手術や体内結石破砕術、悪性新生物温熱治療、新生物根治放射線照射などがそれに当たります。

 

では、手術給付金はいくらぐらい受け取れるのでしょうか?多くの保険会社では、「入院日額の○倍」といった感じになっており、10倍・20倍・40倍といった数字がよく見られます。